Вступительная статья
Психиатрия и клиническая психология — Время перемен
(Размышления по поводу лекций А. Брилла)
Абрахам Брилл (1874–1948) — американский психиатр, ученик З.Фрейда, К.Юнга и Э.Блейлера — по праву считается родоначальником психоанализа в США. В течение многих лет он занимал должность профессора клинической психиатрий в Нью-Йоркском университете, преподавал психоанализ в Колумбийском университете, возглавлял Американскую психоаналитическую ассоциацию. Его основные труды: «Фундаментальные концепции психоанализа» (1921), «Вклад Фрейда в психиатрию» (1944) — оказали сильное влияние на распространение психоанализа в Америке.
Лекционный курс Брилл начинает с рассказа о состоянии американской психиатрии, предшествующем внедрению психоанализа, о своей неудовлетворенности крепелиновской «описательной» психиатрией и выражает восхищение фрейдовской «объяснительной» психиатрией, с которой он впервые ознакомился в клинике Блейлера.
Откровения автора заставляют задуматься о причинах психоаналитического бума в России в последние годы. По-видимому, советская психологическая наука, долгое время категорически отвергавшая психоанализ, оказалась не вполне готова ответить на вопросы, неотвратимо поставленные жизнью, а именно в психоанализе содержатся положения, позволяющие лучше разобраться в насущных реалиях.
Брилл правильно подчеркивает в качестве одной из основных заслуг Фрейда устранение пропасти в подходах к изучению психических расстройств и нормальной психики.
Напомним, что замысел выделения патопсихологии в самостоятельную дисциплину в противовес психопатологии принадлежит немецкому психиатру В.Шпехту и относится к периоду расцвета в психиатрии идей Э.Крепелина, а в психологии воззрений В.Вундта. Психопатологией, по проекту Шпехта, следует заниматься исключительно психиатру, поскольку постулировалась предопределенность симптомов, синдромов, их динамики законами течения психических заболеваний. Патопсихологу предлагалось изучать психические расстройства с позиций общей психологии: имелись в виду экспериментальные психофизиологические исследования в духе школы Вундта. Такая постановка задачи изначально отводила психологу в условиях практического психиатрического учреждения весьма декоративную роль. Место патопсихологии в системе психологических наук тоже выглядело довольно неопределенным: что-то вроде раздела дифференциальной психологии.
Классификация Шпехта перекочевала в отечественную науку и с незначительными модификациями укоренилась на десятилетия. Психиатров, увлекавшихся психологическим объяснением психопатологических феноменов, непременно упрекали в «вульгарной психологизации» и непонимании психиатрии. Патопсихологи в свою очередь всячески предостерегались от подмены патопсихологии «малой психиатрией», дабы не дублировать на языке психологии факты, уже известные психиатрам (Зейгарник Б.В. «Патопсихология». М., 1986). Но это нередко и происходило. Так, нарушения мышления, которые психиатры называли «обстоятельностью», патопсихологи обозначали как «снижение уровня обобщения»; в качестве синонима «ускорения процесса мышления» в патопсихологии использовалось понятие «лабильность мышления». Таких примеров можно привести множество из исследований любой психической функции. Если исследователи действительно открывали неизведанное, интерпретация полученных данных обязательно приводила в «запретную» область психопатологии и свидетельствовала об искусственности налагаемых ограничений. Нельзя не отметить, что тщательная охрана границ нормы имела оборотную сторону — позволяла расширительно трактовать ряд нозологических понятий, но подробное обсуждение этого важного вопроса составляет отдельную тему.
Практика часто опережает теорию. Разграничение между психопатологией и патопсихологией начало стираться гораздо раньше бурной популяризации психоанализа: со времени внедрения проективных тестов, построенных на психоаналитических принципах. Сопоставление результатов обследования психически больных и здоровых новыми методами повысило интерес психиатров к психологии и психологов к психиатрии. Психоаналитическая теория отвечала обоюдным запросам, потому что объясняла «нормальное» поведение и самые вопиющие психопатологические феномены едиными законами. Психические пертурбации, оцениваемые у взрослых как грубая патология, на раннем этапе онтогенеза с точки зрения психоанализа могли считаться нормальными.
Основные положения психоанализа особенно отчетливо вырисовываются в изучении соматических заболеваний. В традиционной соматопсихологии принято говорить об эмоциональном отношении и интеллектуальной оценке болезни («внутренняя картина болезни»), о личностных особенностях больного. С позиций психоанализа и переживание болезни, и само соматическое заболевание (на языке тела) в равной мере выражают характер личности через способы преодоления ею конфликтов («психосоматика»). Исследователи, противопоставляющие патопсихологию психопатологии, «внутреннюю картину болезни» собственно болезни, опираются на принцип прадуализма (душа — тело). Психоаналитически ориентированные исследователи исходят из принципа монизма.
В недрах современной жизни актуализировались проблемы (наркомания, алкоголизм, проституция, преступность), разрешение которых, по сути, немыслимо без органичного слияния усилий психологов и психопатологов в поисках единых подходов, — вот в чем главная причина экспансии психоаналитического учения.
Брилл призывает своих студентов не принимать психоаналитические концепции на веру, избегать аффективного отношения к психоанализу и руководствоваться собственным клиническим опытом.
Действительно, некоторые специалисты выражают приверженность к психоанализу, поддаваясь веяниям времени, из стремления не отстать от моды и даже создают видимость, что и прежде придерживались сходных научных взглядов, другие отвергают психоанализ из подспудного нежелания ломать устоявшиеся стереотипы мышления. При определенном складе личности все непривычное вызывает раздражение, ведь овладение психоанализом предполагает углубление в культурологию, антропологию, мифологию, генетическую психологию, т. е.
подразумевает реформу психиатрического образования.
Предубеждения зачастую формируются под влиянием незаурядных личностей, и ссылки на авторитеты становятся решающим аргументом в дискуссиях. Широко известна, например, неприязнь к фрейдизму всемирно признанного писателя В.Набокова, автора нашумевшего романа «Лолита» о любви немолодого человека к девочке-подростку. Большинство почитателей Набокова, его близкие родственники уверены, что сюжет романа
— плод элитарной эстетической позиции автора. Обыватель, конечно, усомнится в возможности такой отвлеченности. Психоаналитик вспомнит о страстном увлечении писателя коллекционированием бабочек. «Бабочка» — маленькая женщина», — подумает он и усмотрит в странном виде коллекционирования интересную символику: в подтверждение напрашивающихся гипотез всплывут поэтические ассоциации, связанные с бабочками (дневными и «ночными»). Фрейдисты приводят убедительные факты в доказательство, что творчество, увлечения, по сути, проявления сублимированной сексуальности. Но немало именитых ученых не разделяют этой точки зрения, и проблема остается открытой. Резко отрицательные суждения Набокова о фрейдизме, следовательно, не только не служат критерием несостоятельности учения, а скорее сами представляют материал научного исследования. Во всяком случае осведомленность о личных пристрастиях знаменитостей (очень полезная в целях рекламы сигарет и духов) совершенно неприемлема для ориентации в сложнейшем лабиринте психологической науки.
Брилл не напрасно указывает на перманентную тенденцию ученых вуалировать свои заимствования у Фрейда. Уместно поэтому обсуждение отношения новейших психотерапевтических направлений к ортодоксальному психоанализу.
Бытует мнение, что ортодоксальный психоанализ себя исчерпал и психоаналитические идеи теперь не популярны в Соединенных Штатах. На самом деле не составляет труда установить чрезвычайную близость модных в настоящее время течений психотерапии к классическому психоанализу. Структурная модель психики, используемая в транзактном анализе (Ребенок — Родитель — Взрослый), в основных чертах дублирует фрейдовскую модель (Ид — Эго — Суперэго). Прообраз сценариев, описанных Э.Берном («Игры, в которые играют люди», М., 1988), задан в произведениях Фрейда и его непосредственных учеников. Подтверждением может служить хотя бы интерпретация психопатологии во взаимоотношениях супругов, которую Брилл приводит в девятой и десятой лекциях. Однако ни Берн, ни другие крупные представители транзактного анализа не «злоупотребляют» ссылками на Фрейда, напротив, они склонны рассматривать его учение как раздел структурного анализа.
Психоанализ не всегда оправданно противопоставляют так называемой «гуманистической психотерапии». В частности, считается, что Фрейд пренебрегал активностью психической деятельности и в своих построениях ошибочно исходил из принципа гомеостаза. Авторы подобной критики, как правило, подменяют проблему рациональности использования определенных принципов в решении конкретных задач проблемой значимости разных категорий в психологической науке. Фрейд основывался» а концепциях, адекватных решаемым задачам, о чем убедительно свидетельствуют его достижения.
В лекциях неоднократно акцентируется основной тезис психоаналитической терапии, обусловивший отказ Фрейда от метода гипноза, — сделать человека самостоятельным, свободным. Впоследствии идея самоактуализации стала главной в гуманистических теориях. Классическая процедура психоаналитического лечения действительно изменилась в сторону большей интенсивности и комплексности, но это отнюдь не говорит об истощении научного потенциала фрейдовских идей.
Брилл расценивает объяснение Фрейдом паранойи фиксацией на нарциссической стадии психосексуального развития как его важнейший вклад в психиатрию (BrillA. «Freud'sContributiontoPsychiatry». N. Y1944). Соответствующий клинический случай автору лекций довелось курировать совместно с Фрейдом. Подробное рассмотрение Бриллом взаимосвязи психогенеза паранойи и гомосексуализма весьма актуально, поскольку место паранойи в нозологических системах до сих пор остается неопределенным, а нарциссизм нередко просто отождествляют с аутоэротизмом (Справочник. «Сексопатоло-гия». — Под ред. проф. Г.С.Васильченко. М., 1990).
